Autorización Pago con Tarjeta de Crédito a Ucros Travel Colombia

DILIGENCIAR ESTE FORMULARIO, ADJUNTANDO COPIA DE LA TARJETA DE CREDITO Y PASAPORTE

FORMULARIO DE AUTORIZACION DE PAGO CON TARJETA DE CREDITO:

Importe (Valor) que se cargará en números:

USD Pesos Col Euros

Valor en letras:

Seleccione el tipo de tarjeta: Diners Visa Mastercard American Express

En Colombia debemos valorizar la Tarjeta en Pesos Colombianos al valor IATA

Tarjetas VISA / DINERS / MASTERCARD adicionar el 3.5%

En el caso de la Tarjeta American Express el porcentaje adicional es del 4.5%

Nombre del titular como aparece en la tarjeta:

Número de tarjeta:

Fecha de vencimiento:               Mes Año

Dirección completa de facturación de la tarjeta de crédito:

País

Número de la Cédula         Fecha de expedición:

Fecha: Día   Mes     Año

Nombre del pasajero principal:

Empresa vendedora del servicio:

Teléfono de contacto:

Autorizo a UCROS TRAVEL LTDA a cargar el pago en mi tarjeta de crédito:

Firma del titular:     ____________________________ No Pasaporte

Dirección de email:

Envíelo por fax al + (57) 5 3608980 UCROS TRAVEL LTDA - COLOMBIA